儿童早期发展和社区卫生服务

儿童早期发展和 社区 卫生服务

儿童的早期发展需要多方面力量的参与。就卫生部门这一重要力量而言，与儿童早期发展相关的工作主体是谁 ? 也就是说，谁在做这件事？据了解，过去在国家层面、市级层面、县级层面都有从事妇幼保健工作的人，但是在县级层面以下可能就找不到明确的责任人了。当前，这个工作主体包括一线的医生、专门的预防保健人员，可能还包括一些领导人员。现在的这个工作主体够不够，是一个值得我们思考的问题。对于儿童保健工作来说，我们的“腿”在哪？我认为，儿童保健工作最终还是要落实到家庭，以社区为基础。将儿童早期发展与社区卫生服务有机地结合起来，这是搞好我国儿童保健工作的一项重要任务。

社区卫生服务模式与传统医疗服务的区别

1997 年，中共中央国务院倡导社区卫生服务这一模式，但一直没有得到平衡的发展。 2006 年，国务院召开了首次中国城市社区工作服务会议，并下发了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》 ( 后简称“ 10 号文件” ) ，强调要进一步加强城市社区卫生服务工作。这个社区卫生服务模式的引入实际上有着广阔的历史背景和必要性，最核心的问题就是要改变传统医疗卫生服务的“倒三角”结构，最终解决老百姓看病难、看病贵的问题。与传统医疗服务相比，社区卫生服务模式具有以下三个特点：

第一个特点是综合性。传统医疗服务相对封闭，而社区卫生服务模式则在社区的基础上，由医疗机构提供一种综合性的服务，即防、治、保、康、教、计六位一体。这里面的核心人物就是全科医生，他可能主要负责临床治疗，但同时也承担相应的预防保健工作。

第二个特点是连续性。以往缶床医生、保健医生为服务对象提供的是间断性、短暂性的服务，而社区卫生服务模式提供的是契约式的、长期的、责任制的终身服务，即通过建立健康档案，为服务对象提供终身的健康管理服务，这种具有针对性的终身责任制的服务是医院的医生很难给予的。

第三个特点是可行性。社区卫生服务模式可以延伸到城市的每个街道，农村的每一个乡镇，它就在每个老百姓的身边。这种服务模式最重要的内涵是．以家庭为基本单位提供医疗服务，关注疾病、环境等因素。

儿童保健工作的转变

儿童的早期发展受到许多因素的影响，包括政治的、经济的、环境的、人文的，而家庭的影响是最直接、最基本的，如何在家庭中为儿童的发展提供保障是值得我们考虑的问题。为了使社区卫生服务模式更好地服务于儿童的发展，儿童保健工作要进行几方面的转变。

第一．过去儿童保健工作的重点是围绕几种传统的儿童生理疾病展开的。这几年出现了一些过去并不常见的儿童疾病，如儿童肥胖，甚至是儿童心理问题等。从某种程度来说，现在的儿童保健工作面临着双重挑战：在边远地区，儿童保健可能仍然以营养性疾病、传染性疾病、发育不良性疾病等为工作重点而在北京、上海等城市，儿童的常见疾病发生了转变，那么儿童保健工作的重点也必然要发生相应的变化。

第二，过去我们讲儿童保健，主要针对的是儿童身体上的问题，而现在则要开始更多地关注儿童心理和社会适应上的问题．甚至是环境适应的问题．如儿童的孤独症、单亲家庭儿童的问题等。目前我们的儿童保健工作还缺少对这些问题的研究。从社会层面而言，关于这些问题的研究很难得到可靠的、能够直接运用于儿童保健工作的结论。但是如果把这些问题放到社区层面，和社区卫生服务相结合，把研究范围固定在某个家庭，观察儿童在心理和社会适应上的变化，这样的保健服务无疑更具有积极性。

第三，儿童保健队伍面临着一个融合的问题。目前从事儿童保健工作的主要是预防保健专业的人员，但临床医生和其他医学专业的人员为儿童保健工作提供了最有效的支持，离开

他们，儿童保健是没有价值的。从这个意义上讲，医和保从长远来看要实现融合，即医学上讲的全科医生。我们的保健工作也应该提倡“全科型”，尤其是在社区卫生服务层面上的保健工作不能分得太细。现在到社区从事公共卫生和保健工作的人员虽然也叫医生，却没有处方权，而基层老百姓的第一需求就是诊断、治疗疾病。这些医生和病人讲了很多有关健康教育的大道理，如怎么改变日常的行为等，但当病人说“我现在不舒服，给我开点感冒药”时．这些医生只能说，“对不起，我现在还没有权利开处方”，这样马上就失去了信任，社区卫生服务也无法达到实效。所以，如何使医和保形成一体，在社区层面形成全科型的保健医生队伍，这是儿童保健队伍需要解决的问题。

社区卫生服务应该纳入家庭的力量

要实现儿童早期发展与社区卫生服务的有机结合，家庭的力量不可忽视。这里以北京对慢性病进行管理的例子来说明这个问题。

北京现在对四种常见慢性病实行普查，即高血压、糖尿病、脑中风和心脏病。我们在人员配置上的安排是：一个医生、一个护士和一个卫生保健人员，三个人为 800 个家庭提供服务。事实证明，三个人管 800 个家庭实在太困难。于是，我们想把家庭的力量纳八进来，即针对有这四种慢性病人的家庭，帮助每个家庭培养一个家庭保健员。也就是说，家庭出一个人，由政府来培养，使其达到家庭保健员的资格，然后由其在家庭中先对病人进行管理。

通过上面这个例子可以看到，在社区卫生层面的儿童保健工作也应该考虑到家庭的作用，在人力资源上纳八家庭的力量，这项工作要做好是大有作为的。因为医生毕竟不是和儿童整天生活在一起的人，如果我们把儿童的母亲或爷爷奶奶培养成为我们儿童早期发展团队中的一员，帮助这些家庭成员获得儿童保健方面的知识和技能，这对于促进儿童的早期发展是有巨大作用的。

形成社区卫生服务的“正三角”结构

社区卫生服务模式要为儿童的早期发展提供保障，有一个很重要的前提，那就是要最大化地发挥社区卫生服务机构的职能，形成科学的社区卫生服务结构。国务院“ 10 号文件”里有这样一段话：“调整疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构的职能，适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担。”

目前全国发展社区卫生服务的现状来看，我们各级卫生部门考虑更多的是医疗服务上的一些问题，如我们经常说的“小病在社区，大病到医院，康复回社区”，在具体落实时，哪些是小病，哪些是大病，两站的转诊标准是什么，什么状况下必须转诊。当然，小病和大病只是一般人的叫法，在医学上可能很难判定什么是小病和大病，所以如何明确哪些疾病在社区层面就能解决，这是我们一直在研究的问题。

但现在我们已经深刻地意识到，社区卫生服务机构有两个基本的功能，一个是基本医疗，另一个是公共卫生和保健。前一个功能是我们一直在关注的，而公共卫生和保健的这个功能在社区层面应该做些什么，怎么做，哪些人来做．则是我们现在还没有解决的问题。最关键的是，儿童保健工作并没有真正地“下移”到社区层面，人力资源的配置也没有落实到基层。儿童保健方面的专家和相关的人力资源还是集中在市级层面的儿童保健所或医院。

目前社区卫生服务还没有形成科学、合理的结构模式。北京在做这项工作的时候特别提出，在医生的配置上，平均 3000 人配一名全科医生，而对预防保健人员的配置则是平均 2000 人配一名全科型保健医生。这样是为了加强社区卫生服务机构的力量，真正地把保健人才引入到社区层面，形成一个由医院的儿科、家庭和社区卫生服务机构组成的“正三角”结构。

在这个“正三角”结构中，最上层的应该是专科型的人才，他们站在最高点制订实施方案，实施培训，进行相关的研究，指导基层各个系统的工作，但这一层面的人员编制不应该扩大，反而应该减少，从而把更多的编制落实到社区层面。这个“正三角”的最基层应该是全科型的人才，这一层面是基础，是根基。但目前的问题是：社区层面的儿童保健工作的基本规范和流程还没有确定，如何对这一层面的全科型人才进行培训？如何评价他们的工作 ? 补偿机制和激励机制何在？所以，社区层面的儿童保健工作怎么做，谁来做，怎么评价儿童保健工作对儿童早期发展的影响，单靠卫生部门的人很难回答，必须要依靠政府的力量和专家的研究，联合教育、民政、经济等部门形成一个有效的团队，围绕儿童的发展来看政府层面、环境层面、社会层面和家庭层面的问题。

我个人以为，在儿童早期发展和社区卫生服务如何更好地结合这个问题上，我们进行自己的基础理论和实证研究虽然很重要，但借鉴国外的相关研究成果、方法和理念，把国外的成功经验引入我国，创造我国自己的模式．也是一条很好的途径。

( 作者为北京市卫生局常务副局长，本文系作者在“儿童早期发展高层论坛”上所作的报告。 )

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