一起某少年宫幼儿园紫外线灼伤事件调查

        2009年五月下旬。沈阳市某区某少年宫幼儿园发生了多名儿童不同程度的脸部灼伤、脱皮、眼睛红肿、流泪、畏光。头痛、疲劳、周身不适等症状。我所接到报告后迅速赶赴现场进行调查。调查情况如下: 
        一般情况: 
        该少年宫幼儿园共有14间教室,分大、中、小班共10个班。共有儿童237名。每班教室面积约50平方米。每间教室内均配备了2盏紫外线消毒灯,灯桌距约1.5米。紫外线灯和普通的照明灯外形基本相同。开关也和照明灯开关并排设置。开关的高度也在稍大一点的孩子伸手可及的位置上。开关附近没有任何警示标志,只是在1厘米大的开关按钮上写着“消毒灯”3个字。 
        事件经过: 
        该少年宫幼儿园晚上利用空闲教室举办各种绘画、音乐、舞蹈、英语等学习班。发生紫外线灼伤事件的是英语兴趣班,用的是大(1)班教室。2009年5月28日,当时上课的幼儿18名。其中男童10名。女童8名。年龄:5---7岁。上课时间为晚18点—19点30。上课前有部分家长带孩子提前进入教室。其中有家长(或儿童)误开了紫外线开关的消毒灯。上课期间也没有人发现,有家长反映接孩子下课发现教室里的紫外线灯是亮着的,因孩子没有异常的反映,也没在意。结果致使一名教师和18名儿童连续遭受了约1.5小时的紫外线照射。19名患者当晚陆续出现了眼睛疼痛,流泪等紫外线灼伤的症状。潜伏期3---7小时。 
        临床表现: 
        在19名患者中。眼睛疼痛红肿占病例91%。流泪占病例58%。畏光占病例47%。皮肤干燥脱皮占病例38%。头痛占病例45%。疲劳,周身不适占病例27%。 
        采取措施和对策: 
        (1)应严格按照有关规定配备和安装紫外线消毒灯。室内安装紫外线消毒灯(30W紫外线灯,在桌面上方1.0M处的强度大于70UW/CM2)的数量为平均M3不少于1.5W。照射时间不少于30分钟。(2)安装要求:紫外线消毒灯和照明灯的开关必须分开设置。并保持一定距离,不允许将紫外线灯开关与照明灯开关并列排放。并设置在非专业人员不易接触的位置。并加开关盒盖。在盒盖上要贴有醒目的警告标志。旁边应有紫外线灯使用的制度。(3)加强对紫外线消毒灯灯的管理。正在使用紫外线灯杀菌消毒时,房间内不能留人,并应在屋外设有警示标志提醒他人不得进入和逗留。并建立紫外线使用登记本,专人负责,记录每支紫外线灯的开始使用日期,并累计使用寿命时间,以便及时更换新灯管3。学校和托幼机构的紫外线消毒灯最好都做成单独回路,有控制室集中控制,防止意外发生。(4)无特殊需要,一般不装固定的紫外线消毒灯,可以配备移动式紫外线消毒灯进行卫生消毒(5)卫生监督部门部门应加强对学校、托幼机构的紫外线消毒灯管理,有针对性的对相关人员进行紫外线灯相关知识的普及教育,加强紫外线灯副作用的宣传。责任单位应不断增强安全防范意识,严格管理,采取切实可行的措施,要制定出规范的操作制度、管理制度及注意事项,规范操作流程。并落实到人。(6)生产厂商应在产品说明书中明确指出紫外线灯可能带来的危害和副作用,并在说明书中告知正确、安全的使用方法和注意事项。在购买紫外线消毒灯时,应要求供应商提供相关的生产厂家卫生许可证和产品合格证。 
       小结 
       在没有防护措施的情况下长时间被紫外线灯照射会对人体造成直接伤害,根据不同体质会有后遗症,还可能导致皮肤癌。误被紫外线灯照射造成伤害的案例不在少数。究其原因,或是由于相关人员误操作、被伤害人误进入;或由于责任单位缺乏安全意识、疏于管理;或由于使用者对紫外线副作用认识不足,缺乏防范意识等等。此次紫外线灼伤事件,提示应加强学校,托幼机构的紫外线消毒灯的使用和管理,对存在的隐患提出具体的整改措施,并确保落实到位,保障广大师生的身体健康,杜绝此类事件的发生。 手工材料

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